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サイバーレクチャー受講申込み用紙
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お名前
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| ふりがな | |||
| メールアドレス |
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| 都道府県 | |||
| 郵便番号 | |||
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住所 |
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| 電話番号 | |||
| 生年月日 ※年は西暦でお願い致します |
年
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月
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日
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| 年齢 | 歳 | ||
| 性別 ※いずれかをチェックしてください |
○男性 ○女性 | ||
| 職業 ※いずれかをチェックしてください |
○会社役員 ○会社員
○自営業 ○パート・アルバイト ○主婦 ○学生 ○無職 ○その他 |
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| 武道・格闘技経験 ※いずれかをチェックしてください |
○あり ○なし | ||
| 経験者の場合 流派・段位など |
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| サイバーレクチャーをどこでお知りになりましたか？ | |||
| 教材の種類 ※VIDEO版は完売しました |
DVD版となります。 | ||
| 支払い方法 ※いずれかをチェックしてください |
○一括払い ○分割払い | ||
| ご入金方法 ※いずれかをチェックしてください |
○銀行振込 ○代引郵送 | ||
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その他コメントなどあればお書き下さい。 |
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写真の規定
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・顔写真（正面・胸から上） ・写真の大きさ 縦／約３cm 横／約２.５cm （運転免許書の写真程度） ・一枚 ・写真裏面にお名前を明記の上、ご同封下さい。 |
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| 申込み用紙の送り先 | 〒550-0025 大阪市都島区片町２-１１-６-２０６ 国際躰全道連盟事務局宛 | ||